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Test Nutricional

Nombre del paciente*
Email*
Edad*
Años
Sexo*
Fecha*
Motivo de consulta:*
Antecedentes de enfermedades personales:*
¿Consume algún tipo de medicamento?*
Antecedentes de enfermedades en su familia:*
Antecedentes personales quirúrgicos:*
¿Problemas Digestivos?*
Síntomas :(ej. gases,reflujos,diarrea,estreñimientos,etc.)*
Cuanto de agua toma /día:*
litros
Cuanto de jugos toma /día:*
litros
Cuanto de gaseosa toma /día:*
litros
Consume algún tipo de suplemento alimentario?*
¿Qué suplemento(s) alimenticio consume?*
Alimentos de preferencia:*
Alimentos que disgustan:*
Alergias o intolerancia de alimentos: *
¿Considera que tiene una buena calidad de sueño?*
¿Cuántas horas duerme? *
horas
¿Cuánto tiempo y que tipo de actividad física realiza en el día? *
Peso:*
kg
Talla:*
Circunferencia de cuello:*
cm
Circunferencia de Cintura (dos dedos arriba del ombligo):*
Circunferencia Abdominal ( dos dedos debajo del ombligo):*
Circunferencia de Cadera (parte más prominente de glúteos):*
Circunferencia de brazos derecho (mitad entre hombro y codo):*
Circunferencia de brazos izquierdo (mitad entre hombro y codo):*
Circunferencia de pierna derecha (en posición sentado mide en la mitad entre tu pelvis y la rodilla):*
Circunferencia de pierna izquierda (en posición sentado mide en la mitad entre tu pelvis y la rodilla):*
FOTOS DE INICIO DE TRATAMIENTO ( fotos en traje de baño de perfil, frente y espalda siempre recortando el rostro)*
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